营养支持的作用

　　炎性肠病（IBD）病变范围广泛，重症患者活动性发作，消化道症状严重，营养物质摄入减少而丢失增加，同时肠道需要休息。感染患者处于高分解状态，或已处于营养不良、慢性消耗或围手术期前后。因此，营养支持是IBD患者治疗中非常重要的一部分。它能起到阻止病情恶化、改善机体营养状况的作用，同时可以为病损组织修复和争取手术成功赢得时间并提供可靠的物质保障。所以，IBD患者营养支持的作用可概括为：控制或缓解活动期的急性炎症，改善症状；治疗合并症，如急性肠梗阻或肠外瘘等；改善营养状况，促进患者正常生长和发育； 围手术期支持，降低手术死亡率和术后并发症发生率，提高手术成功率；维持病变广泛患者或短肠患者的营养状况。

　　营养支持的途径

　　在疾病不同时期，营养支持的方式和作用有所不同，选择合理的营养支持途径可获得令人满意的治疗效果。

　　肠外营养

　　在IBD急性发作期或进展加重期，治疗的首要任务是缓解肠道应激。传统观点认为应采用完全胃肠外营养（TPN）作为基础治疗，因为TPN可以使肠道休息，还能纠正营养不良。近年的研究表明，肠道休息对获得临床缓解不是必需的，即单纯的肠道休息并不能使病变好转，营养改善要比肠道休息更重要。对于处于重度营养不良状态的患者，或摄入不足、不能耐受肠内营养（EN）或存在EN禁忌证（严重腹泻、腹痛、恶心呕吐）的患者， TPN是其理想的选择。避免经口摄食可使呕吐、腹痛、腹泻等症状迅速好转，瘘管流出物以及肠道细菌数也明显减少。同时，减轻食物对炎性黏膜的损伤及激惹作用，有利于损伤黏膜的愈合与再生。因此，TPN被短期用于肠出血、肠梗阻、肠穿孔的患者，以及严重营养不良、活动期及严重克罗恩病（CD）患者。TPN作为术前或术后辅助治疗，也被长期用于短肠综合征的治疗。TPN治疗对CD回肠结肠炎或小肠病变者的疗效要优于结肠CD患者。溃疡性结肠炎（UC）患者很少出现严重的营养不良，因此，对UC患者应用TPN的主要指征是改善那些能延迟手术的营养不良患者的营养状况。

　　TPN的应用时间一般为15~20 天，时间过短，肠道症状尚未缓解，肠黏膜功能也不能恢复。过早进食会加重肠道负担， 影响肠功能的恢复。TPN时间也不宜过长。长时间的TPN可引起肠道黏膜萎缩、胃肠道激素分泌异常、肠道菌群失调以及肠黏膜免疫功能下降。因此，在肠道症状缓解以及肠道功能恢复后，应及时过渡到EN.需要注意的是，从TPN过渡到EN必须逐步进行，不能骤然停止TPN，特别是对CD多次复发、反复手术造成的短肠综合征患者，宜逐渐过渡至EN以使残余肠道黏膜细胞得以代偿及适应。开始先用低浓度、缓慢输入要素膳或非要素膳，逐渐增加直至能满足机体代谢需要的EN.

　　肠内营养

　　IBD治疗最基本的目的是获得临床缓解及减少治疗产生的不良反应。由于炎症更多集中于肠黏膜，而达到临床缓解需要肠黏膜炎症消退及黏膜愈合，因此营养支持的首要目的是改善营养不良者的营养状况。对于IBD患者，除非完全禁忌，否则都应首选EN.EN一方面有营养支持作用，另外还有改善免疫反应、促进炎症缓解、刺激病变肠黏膜愈合的作用。EN的最大特点是能保持胃肠道功能的正常延续，可防止长时间TPN可能造成的肠道黏膜萎缩，有利于保持和改善肠黏膜的屏障与免疫功能，保持肠道菌群的正常分布与平衡，维持各种肠道与体内重要激素的平衡，从而促进肠道病变的愈合，肠道功能和全身营养状态的恢复。

　　EN对于IBD患者的优势可归纳为：要素饮食通过替代普通食团中复杂的蛋白质抗原及调整肠道菌群的作用，减少了抗原物质与肠黏膜的接触，极大地减少了抗原物质对炎性肠道的刺激；改善局部和全身炎症反应，因为细胞因子在肠道免疫系统及IBD的炎性反应中起着重要作用；EN中所含的谷氨酰胺容易被小肠黏膜吸收，并且是肠黏膜修复和再生的主要能量来源，有利于防止小肠绒毛萎缩；通过减少食物中脂肪含量可减少肠道促炎介质的产生；能为病变肠段提供重要的微量营养物质及充分营养支持；降低结肠粪便胆盐负荷（低脂饮食引起胆汁酸肝肠循环减少），改变肠道微生物菌丛。

　　EN制剂有要素膳、非要素膳等。要素膳为液态，氮源是游离氨基酸，碳水化合物是简单易消化的糖类，脂肪为甘油三酯，在IBD治疗中更具有优势。许多临床试验已证实，多种EN配方（要素膳、半要素膳、多聚体膳）作为唯一营养支持来源，能有效地使CD患者获得临床缓解。最近一组研究证明，多聚体膳与要素膳两者对活动性CD的疗效相当。因此，价格较低廉，口感更佳的多聚体膳可能更具实用价值。一般说来，如果实施EN2周后仍未出现临床缓解，则可考虑加用糖皮质激素。尽管比较EN与药物治疗效果的研究结果并不一致，但目前较主流的看法是，糖皮质激素和EN对CD的缓解率分别为约80 %和约60 %，并且糖皮质激素诱导缓解所需时间较短，因此，药物治疗仍然优于肠内营养（无论是低脂的要素膳或低脂的半要素液体膳）。对糖皮质激素耐药的CD患者可能从EN中受益，此时应用EN可能能比用糖皮质激素更能获得长期缓解。

　　对于能够正常进食的患者，膳食内剔除牛奶、奶制品或其它含乳糖的食物，将有助于患者症状的缓解。对于有脂肪泻的患者，应将其脂肪摄入量减至60~70 g/d以下，这样患者症状可得到明显改善。对于有腹部绞痛和腹泻症状的患者，减少摄食含纤维的食物能使其症状得到缓解。在需要给予额外的膳食支持时，如有可能应尽量采用口服配方膳的方式进行治疗。有时在开始应用口服配方膳时，可发生或加重腹泻与腹痛。如果开始阶段采用等张浓度的配方膳，以后逐步缓慢增加配方膳的渗透性，并以较细及带孔的管饲导管匀速输注，则可能避免消化道不良反应。

　　EN在不同IBD患者中的作用有所不同，CD结肠炎患者对EN的反应不如CD回结肠炎或单纯的小肠CD患者，因此肠道炎症的部位是影响患者对EN治疗是否起反应的重要因素。EN在青少年、儿童中的效果要优于成年人，主要因为近年来EN在儿童IBD患者中应用广泛，而标准激素疗法对线性生长有不利影响。青少年患者较成年患者更适应EN，可仅在夜间以鼻胃管输注的方式进行治疗，不会干扰其日常活动。希望避免糖皮质激素不良作用（生长发育受阻、库欣综合征与痤疮等）的青少年患者尤其适合用EN.风险效益分析表明，儿童或青春期IBD患者更应优先选择EN，特别是生长已延迟和在青春发育阶段的患者，EN能够提供各类营养素以改善肠道炎症，促进生长。

　　特殊营养物质的作用

　　越来越多的证据表明，应用一些特殊营养素，如谷胺酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸、短链脂肪酸等，在炎症性肠病的治疗中具有深远的意义。

　　谷胺酰胺是肠上皮细胞和淋巴细胞的重要营养元素，可以促进肠黏膜细胞增殖，维护肠黏膜屏障，是肠道修复中最重要的营养物质。谷氨酰胺同时可以调节免疫功能，参与机体免疫保护，无论口服或静脉补充谷氨酰胺都有利于缓解肠道炎症和改善损伤黏膜的结构和功能，调节肠道免疫功能，减少细菌移位。

　　ω-3多不饱和脂肪酸能减少白三烯（LTB4）、血栓素A2等的产生，抑制白介素—1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和血小板激活因子的生成，还能清除自由基、改善细胞膜流动性和抑制血小板聚集，具有抗炎、抗氧化作用。有多项研究表明，补充鱼油（富含ω-3多不饱和脂肪酸）可缓解UC症状、减少CD的复发、改善组织病变并减少激素使用量，对IBD有积极的治疗作用。

　　短链脂肪酸（SCFA）是结肠细胞重要的代谢底物来源，可以供给结肠细胞70%以上的代谢能量，对肠黏膜具有营养作用，可刺激结肠内水钠的吸收，产生促使黏膜修复的酶。临床上将SCFA或丁酸局部应用于远端结肠炎的治疗，结果显示使用后疾病活动指数和炎症的组织学积分均明显下降，与糖皮质激素的疗效相当。

　　营养支持的时机

　　根据病情的特点，选择合适的营养支持时机，对疾病治疗有重要意义。营养支持应尽早进行，在内环境和生命体征稳定后，即可开始营养物质的补充，不必等出现重度营养不良时才实施。只要有导致营养不良的因素存在，就可以进行营养支持。

　　接受手术的IBD患者，围手术期营养支持是患者平稳度过手术应激必不可少的环节。术前营养支持有利于改善营养不良患者的心、肺功能， 减少术后并发症发生的危险。大量的前瞻性随机对照研究表明，严重营养不良的患者在术前进行7~10天的TPN治疗后，其术后严重的非感染性并发症发生率明显降低。重度CD伴营养不良的患者，在术前接受短期TPN后， 其骨骼肌和呼吸肌的功能明显增强。轻度营养不良的IBD患者围手术期接受营养支持的必要性和途径， 尚有待探讨。

　　术前营养支持的时间不宜过长，一般以7~10日为宜。由于机体的组分物质不能储备，因此，在患者无明显营养亏损时，应及早手术去除原发病灶。即使患者有严重营养不良，营养支持也只需保证其能够耐受手术即可。术后早期要加强对患者的营养监测。

　　综上所述，合理的营养支持在IBD 患者治疗中起着十分重要的作用，应引起临床医师的高度关注。

吴国豪