作为一名处于医院管理一线的公立医院院长，非常关注在当今的背景下公立医院的建设和发展，拟以本文谈谈自己的认识和思考与大家交流。 
    1 公立医院改革面临的形势 
    作为一名公立医院院长，首先必须认真地分析当今医院的建设和改革的形势，认真加以思考，做好积极的应对。2005 年跟以往比，值得我们关注的形势大概有五个方面。 
    1.1 中国医疗改革已经引起了全社会高度关注 
    前一段时间国务院发展研究中心一个课题组发表了一篇文章，提出中国的医疗卫生体制改革从总体上讲，是不成功的。这个结论并不全面，值得探讨，我本人不赞同。我们简单地想一想，这20多年的改革成绩是有目共睹的，当然问题确实不少。我到过国外很多地方，医疗卫生改革是世界性的难题，没有一个国家敢讲哪个模式是完全成功的。我们国家人口众多，经济不够发达，有我们特有的国情。卫生部高强部长在2005年卫生工作会议上曾明确提出，医疗卫生不提市场化，公立医院由政府主导，加强相关的管理。但是我们从另一个角度去思考，这个课题报告谈到了当前存在的很多问题，我认为应该认真地加以思考，在某种角度来讲有它的积极意义。在这么一个背景下，就引起了全社会的关注，医院的改革就变成了热点中的热点。 
    1.2 看病难和看病贵的问题受到重视 
    对这个问题有不同的看法，也有诸多争论。但现在从中央到地方各级政府已经把它作为政府要解决的重点问题之一，它关系到和谐社会的建设。党中央已经将其写入《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》当中，所以要认真研究逐步解决看病难，看病贵的问题。对于这个问题，医院院长不能回避。至于看病贵、看病难，怎么评价？我有自己的看法。2005年3月份，上海市政府主管副市长召开了十大著名医院院长的座谈会，我们都参加了，并且谈了自己的观点。就上海而言，看病总体不难，但确实存在难的方面；总体不贵，但确有部分人群感到贵，甚至很贵。这种状况提示我们，政府在这种背景下，一定要注重公平性和医疗费用的控制问题。 
    1.3 公立医院的办院方向已经逐渐明确 
    政府主导的公立医院，必须承担党和政府交给的公益职能，公立医院是基本医疗服务的主要提供者，是突发事件的主要依靠对象。政府也要通过公立医院来平衡整个医疗服务市场的价格、秩序和质量。公立医院对中国而言，代表了当地医疗卫生事业总体的实力和医疗事业发展的方向。就公立医院的办院方向而言，我们作为院长，必须要正确处理社会效益和经济效益的关系，尤其是二者矛盾的时候，必须使经济效益辅助于社会效益，同时还要确保政令畅通，承担突发事件医疗救治和扶助贫困地区等职能。当然我们也要认真对待当前医院精神文明建设和行风建设等社会关注的热点问题。既然已经明确整个医院的走向，不提倡市场化。那么，我们在办医院的过程中间，要始终关注公立医院的办院方向。 
    1.4 公立医院必须贯彻科学发展观 
    随着科学发展观的提出和完善，医疗卫生的改革、建设和人民群众健康保障水平必须跟当地区域的经济、社会的发展相适应，也必须跟老百姓的承受能力相适应。通俗地讲，医疗卫生事业不能以我们院长的主观意志来求得发展的速度，而必须要协调和可持续发展。马晓伟副部长在一次座谈会上讲话中提出一个观点，我是赞同的。他指出，前几年，我们这些大医院高速发展的时期已经过去，现在医院的发展已经进入了一个平坦的时期，目前医院必将从扩大规模、外延发展走向注重效益和内涵建设。所以，对我们管理者来讲，对我们管理的能力和管理水平提出了更高的要求。 
     1.5 医院的宏观管理和微观约束日益加强 
    随着明确提出的要转变政府职能，上海、江苏的无锡等地已经启动了管办分离，成立了新的机构，卫生政府主要是立足于管，办医院的职能转向另一个政府的部门。对我们医院来说，加强了宏观的管理和微观的约束。正如我们将面临分类管理，将面临严格的规划约束，将面临很多医疗技术的准入管理。医疗市场的监管要细化，要规范我们的预算管理，要规范我们的投资管理，还要接受办医院部门的绩效评估，还要保证国有资产的保值，同时还将在分配上接受调节控制，在医疗费用上，将控制它的增长速度等等。这一系列情况，把我们院长放到在一个适度范围里去发挥才能。比如财务的预算问题，原来我们医院，在院长领导下，班子基本上就可以自主决定财务的预算，这个财务的预算，随着一年的工作，有所变动。将来在管办分离，所有权和经营权适度分离的体制下，我们的财务预算将会受到严格的管理。而不是说，事先做了一个不细化的、不科学、没有预见性的预算，随时调整，看来是有问题的。还有投资管理，既然我们是公立医院，那么营利性的投资，必须经过政府批准，不是院长的自主权。我们公立医院不能一面争取国家的投入，一面从事不是公立医院应该追求的营利性的收入。营利性收入尽管从医院自身建设来看是有利的，然而政府并不希望公立医院这么办，在此将受到一定的制约。医疗费用方面，上海提出双重控制的手段，总的医疗费用与上年同比增长幅度不能超过10个百分点，医疗保险支付的医疗费用增长幅度控制在7.5个百分点，这就面临超过规定部分如何处置的问题。 
    2 加强医院管理队伍的建设 
    在人才培养中，作为院长，平时关注的是学科带头人和医生、护士等的培养。然而，在上述的背景下，医院在整个运行中，要取得综合实力的提高，竞争实力的增强，必须向管理要效益，必须提升整个医院管理队伍的能力和素质。在医院管理队伍的培养建设中，我认为要关注以下几个问题： 
    2.1 医院管理队伍职业化的问题 
    我认为医院管理队伍职业化是一个方向，但目前很难一步做到。管理是一门科学，要有专门的人才来从事医院管理。就世界范围来说，我认为进行医院管理的经营者，最好还应该有医学的背景。大家不要以为美国的医院院长都是MBA ，都是学管理出身。在美国，50% 的院长都有医学背景，而且以具有医学背景为自豪。我们全部职业化做不到，但作为医院的管理层面至少当前应该提出，要把主要的精力放在医疗管理上，我认为这个是做得到的。如果一个院长，在学术上以医疗技术为主，主要精力放在医疗技术上，不能适应当今时代。所以，我院规定，正院长、业务副院长和后勤副院长必须把100% 的时间从事医院管理；科研副院长可以有1/5的时间从事相关的业务，担任临床医学中心的主任，因为工作确实需要；担任行政领导的副院长，要有50%的时间从事医院管理；中层的人员尽量导向专职职业化，对于少数必须从事医疗业务的管理人员，至少要确保80%的时间从事医院管理。实际上搞好医院管理是没有一个明确的时间概念的。对中层护士长、主任们，虽然慢慢会走向经理人制度，但由于传统、文化等因素，目前有一定的困难，所以主任、护士长具有双重角色，既是学科带头人又是职业经理人。当前就是要强化培训，我们医院与上海交大管理学院合作，举办医院MBA 高级管理研修班，要求护士长、职能科室主任以上的管理人员，全部进行培训。还要注重从社会引进管理人才，以加速管理人才结构调整，光靠自己培养速度太慢，所以我们招了一批具有研究生学历，有不少是具有医学背景的，在社会和市场经济领域中闯荡过的。把一批优秀的人才，充实到医院各个职能部门，推进整个医院的管理工作。 
    2.2 医疗质量的相关问题 
    根据我多年的管理经验，医疗质量管理当中，应该关注三个问题：一是要加强学科带头人和科主任的管理。管不住学科带头人和科主任，提高医疗质量等于零。医院科室工作质量管理靠科主任，他是第一负责人。我院多年来形成一个规定，科主任每周星期五下午要把其下一个星期的去向填一个表，报到医院办公室。节假日要有主任备班，科主任外出必须把手机打开。目前上海市卫生局的规定要求，科主任离开上海，要经院长批准，主任和副主任同时离开医院，要经分管副院长批准。这样做，不是不允许我们的主任到社会上去，如果我们的专家不去参加课题评审，不去参加会诊，那么上海市第六人民医院就不能成为特大型医学中心，但是总要有个度，总得有点纪律。二是要把医生、护士的时间还给病人。医生、护士花在病人身上的时间在某种程度上与医疗质量呈正相关关系。在医院管理当中，我们有些管理制度影响了医生、护士把时间花在病人身上。例如严格控制会议制度。我院规定，星期一到星期五不允许随机找主任、护士长、医生到医院开会，他们的任务跟机关管理人员是不一样的。我们规定只有星期三开一次院周会，所有事情均在这个会上部署解决。每个部门在会上讲什么，需要事先得到院长批准，并且发言时间要严格控制。我院继续教育、干部会议以及党团组织生活基本业余化，大多利用中午、晚上或者是星期六和星期日，这样才能促使他们把主要的精力放在临床工作上。三是要考虑体制问题。我们现在抓医疗质量管理，在医院内部有很多是职能交叉，多部门管理，例如技保办、质控办、感控办、医务处等等。我院把这些部门合并，一个房间挂几个牌，一个人兼几个职。护理部的体制，条块结合，以条为主，配足够的护士长、副护士长。例如急诊必须有24小时的值班科主任和护士长，以从体制和资源配置上为医疗质量提供保证。 
    2.3 医院行风建设问题 
    在医院行风建设问题上我们院长心态要平和，我们要直面对待行风问题，不能回避。我认为，整个医护人员队伍主流是好的，应予以充分肯定。然而行风的问题客观存在，有的还很严重。当前“回扣”问题远远超过“红包”问题，这个问题是引起社会对医疗单位不满意，医务人员形象不佳的关键问题。无论是药品还是昂贵的医用材料，包括基建和医疗设备购置。尽管我们是被动的，不是主动索取的，但是这个社会现象客观存在。作为一个医院管理者，制止“红包”问题相对容易，要解决“回扣”问题困难重重。对于“红包”问题，我院采取了一个措施，现在基本杜绝。对每一个出院病人，出院后医院都寄一个问卷到病人家里，叫他填写有没有送过钱，有没有请客吃饭，有没有送过礼，当然还有对医疗服务质量的评价。这个问卷，严重的不发，病故的不发，有医疗纠纷的不发。有两个人认定存在“红包”问题，严肃处理，离开岗位。通过几年的努力，基本杜绝。我们被评为全国文明单位后，上海市一批人大代表和政协委员，他们是上海市卫生系统监督员，事先没有任何通知，早晨8点到中午12 点，到我院门诊病房各个科室查了一遍，询问了100 多个住院病人，没发现一例吃请、送礼和“红包”问题。这个问题通过制度可以进行制约。杜绝“回扣”问题很难，我们只能教育、警示，当然可以采取一系列措施。然而这个问题是社会问题，我们是被动的。尽管如此，作为院长，我们还要认真应对，还要有长期作战的思想准备。 
    2.4 合理控制医疗费用问题 
    由于社会老龄化、医疗高科技的发展、疾病谱的改变、医疗事故举证责任倒置导致医生的保护措施等因素，提高了医疗成本。医疗费用上涨的原因是众多的。客观地讲，医院不是主要原因。但我们确实存在一系列问题，引起了医疗费用不合理的增长。在公立医院改革建设不断深化的过程中，我们必须面对这个问题，要建立健全医疗常规，进一步规范行为。探索单病种管理办法，提高医疗质量，降低并发症，可以减少费用。进一步规范检查、复查制度，适度减低检查费用。通过药师下临床，合理用药，保证配置治疗药，减少非治疗药，适度控制进口、中外合资药品，提高国产药品的比例等等也可以下降一定的药费。对于贵重材料，医院可以进一步转变采购的体制，例如我院原来是产业进货，照顾市场平均价格，再到病人，有一个正常的加成。现在我们改成直接购销，招标的价格，直接给病人，有5 个百分点的适度加成。仅此项一年就让利1172万元。同时要严格控制新增材料的使用，规范适应证审批手续。目前，在大医院，医用材料占医院总收入的比例在逐渐增加，医疗费用贵，贵在这一块身上，问题十分严重。还有一个就是分配机制，我们医院始终坚持临床医务人员分配不与药费、检查费、材料费挂钩，我们要通过努力来规范医药费用的合理增长问题。 
    3 关于医院体制改革和机制问题 
    3.1 医院体制改革不是万能的 
    医院体制改革很重要，但绝不是万能的。美国所有的公司，都是私人办的，或者有些股份公司，每天都有倒闭，但每天都形成很多。体制是一样的，但有成有败，所以体制不能决定一切。客观上中外合资医院、民营医院、公立医院，不管什么体制，都有一个完善机制问题。我认为机制改革是永恒的，什么体制都应该有一个好的机制，这个机制是靠管理者、经营者加以推进的，然而机制的主要决定权不在院长手里，应该在政府，当然除了阶段化的推进。 
    3.2 把握医院体制改革的方向现在我们面临的体制改革，我认为主要是三块，一是要管办分离，经营权跟所有权适度分离，我们医院要界定职权问题，要明确改革方向。二是我们都在推进医院集团化改革，医院集团化改革是一个世界潮流，但是要明确组建医院集团的动机是什么。如果三级医院仅仅是为了扩大规模，为了取得利益，我认为这作为公立医院的发展方向是欠妥的。如果医院之间，优势互补，资源共享，降低成本，共同发展，如果把握这样的方向，则总体利大于弊。三是产权制度改革问题。医院产权制度改革不是院长的职权范围。那么机制改革，我们通俗地讲就是人事分配制度改革和后勤社会化。我个人的观点，人事制度改革不仅仅是聘用合同制，关键是建立内部的机制，建立能上能下，能进能出的机制。我们通过空缺岗位公示、公开公平竞争上岗、素质评议、员工全面评估来推动整个人事制度改革，从而取得一定的成效。要把握分配水平，到底占医院收入的比例多大；要明确分配形式，是年薪制还是结构工资制；分配要切记防止引起办院方向的负面效应问题，要解决著名专家分配水平过低的问题。我认为在分配改革当中，要思考探索这些问题。 
    3.3 后勤社会化问题 
    在改革初期，社会可以办医院后勤，医院可以办社会后勤，对于公立医院，现在必须要调整其运营模式。要使整个后勤社会化，围绕医院必须的后勤支持和保障。而不是通过产业发展，去获得盈利。 
    3.4 改善医疗改革的外部环境和条件 
    医院院长应该通过努力，通过行业协会，通过跟政府官员的交流，呼吁逐步改善医疗改革的外部环境和条件。应该关注四个问题：第一，要理顺医疗卫生改革的体制。医疗卫生改革的体制不理顺，医疗体制改革就很难加速改革，改革要遵循医疗卫生本来的规律。第二，应该明确到底是卫生改革还是改革卫生。卫生改革就是要依靠广大的医务人员和我们的医院管理者来改革。改革卫生是调动社会力量来改革卫生。医务人员有一个心态问题，“三个代表”做得好，都是上级部门的，“三个代表”没有落实都是院长和医生造成的。如果这个外部环境不改善，就会影响医院的改革发展。第三，应该客观分析现状，制定总体的改革方向。现在的卫生改革、医保，状况到底如何，要分析透彻，然后才能搞清楚成绩和问题。才能合理确定总体布局和方针。要么过度强调成绩，回避问题；要么过度暴露负面效益而否定成绩，这样对整体制订改革方案是不利的。第四，力求改革方案决策的科学性，避免盲目性。到底卫生改革是不是应该主张法治化，防止人治的问题。回顾医疗改革的历程，凡是取得成功的，都是符合客观规律，听了很多意见，认真总结出来的，随意出台的措施几乎都是短命的。任何一个改革措施的出台，都要深思熟虑，而不要随意地出台一项改革措施。