十七大提出四个分开，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”，作为医改方向。在四个分开中“医药分开”一直争议较大，也是医改的难点。“医药分开”要分到什么程度？医药分开后，医院失去的药品销售收入如何补偿？如何平衡医院与药房之间的利益关系？这一系列问题仍有待在实践中进行探索。 

      为此，记者到正在实践医药分开的南京和安徽芜湖两地进行调查采访，采写了一组文章，以期对上述问题有所回答。 
                
      广东省惠州市检察机关不久前公布了部分新查办的涉及民生的职务犯罪案件，其中惠城区陈江医院系列受贿案引人关注。该院原院长王某、医务科科长兼急诊科主任陈某、外科主任朱某、妇产科主任邓某被“一锅端”。 
                
      其实，这一事件仅仅是冰山一角，医生利用处方权收取回扣早已是“公开的秘密”。国内许多药品的零售价多为生产成本的10倍左右，有的甚至高达20倍。如此高额的利润就是为了有足够的空间去支付回扣、公关等费用。药价虚高、老百姓看不起病等社会矛盾在很大程度上正归因于此。 

                “医药合谋”推高药价 
                
      目前我国药品生产、流通企业数量众多，导致医药流通领域中“回扣”等不正当竞争行为盛行，一些推销人员一般按药价的５％到１５％甚至更高的比例给医生处方回扣，让医生多开药。 
              
      2005年，卫生部对此曾开展过专项整治行动，希望着力解决行政机关和医疗单位的少数人员利用行政审批权和职务之便，收受“回扣”、牟取不正当利益等问题，但效果似乎并不理想。商务部曾对商业贿赂的药品回扣做过统计：每年侵吞的国家资产约为7.72亿元，约占全国医药行业全年税收收入的16%。 
               
      今年随着对“齐二药”案件的审理，又惊曝出“医药合谋”、抬高药价的内幕：事件的主角——假药“亮菌甲素”，其出厂价每支仅5元，到医院患者手中价格却猛涨至46.1元，价格飙升8倍多。据调查，广州金蘅源医药贸易有限公司以5元／支从“齐二药”批发这批假的“亮菌甲素”，然后该公司以每支34元的高价卖给了广东医药保健公司；而广东医药保健公司以每支36元卖给了中山三院，中山三院卖给患者时又涨了10.1元。 
                
      据业内人士介绍，一般一个药品要通过总经销、地区分销、医药代表、医院药房这样几个环节才能到患者手上。目前我国有近5000家药企、7000多家医药分销商，医药生产和经销的开放竞争程度远高于医疗服务领域。与此同时，药企生产的药品以仿制药居多，同质化现象严重，全国能够生产“亮菌甲素”的企业就不下百余家。同类药品多的是，当然是谁给的回扣高就进谁的。于是药企间的竞争就演变成“回扣战”。 
                
      北京大学经济研究中心周其仁教授指出，回扣是药商们在竞争压力下让出来的利益，可是这部分利益，没有落入患者的口袋，却进了某些医院和医生的腰包。而这笔回扣最终的买单人是使用药品的患者。 

                “以药养医”催生医药利益链 
                
      在我国，“医药一家”由来已久。在计划经济时代，医疗界整体水平很差。医院需要大量资金生存发展，政府补助又少得可怜。为了保证医疗机构能继续发展，政府采取“以药养医”的政策。按照规定，凡是经销商卖给医院的药品，医院可以将价格上浮15%出售。这部分差价就是医院所得的利益。可以说，靠吃“药”这碗饭，全国大大小小的医院才得以生存下来。 

      虽然这种运行机制对我国卫生事业的发展曾经起过积极作用，但随着市场经济的逐步深入，这种机制的积弊也日渐显露出来。 
                
      目前我国的公立医院作为非盈利性机构，其一般补贴方法是：列入国家预算，通过国民收入的再分配给以支持。但现在几乎所有的医疗机构都直接从经营中得到收入。近年来，国内一些大、中型医院从药品采购和销售中获得的利润，一般要占到整个收入的50%-70%。 
                
      一位医生向记者透露：“从某种程度上来看，吃回扣现象是国家默许的，基于‘以药养医’体制，物价部门在给药品定出厂价时，给了厂商足够的利润空间，几元的成本价能定到几十元的出厂价，厂家的利润可以给医院和医生回扣。而且这样的做法更隐秘，调查起来也较困难。” 
                
      由于医药行业的特殊性——医患双方的信息不对称，也导致医生拿回扣的事件容易发生。在诊疗过程中，病人对于医学知识的匮乏使其在治疗过程中的各个环节都只能听从医生。因此，用什么药、用多少药完全取决于医生的处方，医生有机会选择价格高、回扣多的药品。 

                打破“医药合谋”需推进医药分开 
                
      许多专家认为，打破“医药合谋”需推进“医药分开”。国务院研究室的陈文玲认为，实行医药分离是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药是行之有效的。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。 
                
      但在实践中，医药分业是一个世界性的难题，没有模式可以复制。尽管美国等极少数国家实行着医药分业，但这些国家在急诊和住院方面也并非完全彻底将医药分开，它们同样遭遇过医疗费用居高不下的难题。在亚洲部分国家，医药一体的体制更是普遍。1999年，韩国实行医药分业，出人意料的是医疗费用非但没有减少，反倒大幅增加，与韩国政府当初的预期大相径庭，后来以失败而告终。日本在这方面的改革也迟迟不敢推进。 
                
      早在2002年，我国就开始了医药分业的尝试。由国家计委等九部委联合下发了一个文件：《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》，指导意见选定了青岛、西宁、柳州三个城市，作为城镇职工基本医疗保险、医疗卫生和药品生产流通体制三项改革试点的城市，以此来推进医药分业的改革试点。 
               
      但由于涉及我国的医疗服务模式、管理体制、补偿机制等一系列体制机制性问题，试点的效果并不理想。卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任吴永佩教授认为，国内现在所提的医药分业，仅仅单纯地将医院的门诊药房和医院分开，还缺乏配套的体制性改革。